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28 abril 2009

Pues hablemos de la gripe, venga...

En síntesis y referido siempre a los EE.UU.:
  • entre el 5 y el 20% de la población la padecerá este próximo año.
  • unas 200000 (doscientas mil) personas serán hospitalizadas a causa de esta enfermedad.
  • unas 36000 (treinta y seis mil) personas morirán por causas relacionadas con ella.
¿Augurios catastróficos sobre la gripe porcina? No, estadísticas, quién lo diría, sobre la gripe común en un año común.
¿Hablamos de otra cosa? Por qué no, por ejemplo, de la epidemia de meningitis bacteriana en Nigeria y Niger, donde en dos meses y medio (1 de enero a 15 de marzo) ha afectado a más de 25000 personas y matado a 1500.
Vamos, que sí, que hay que tener cuidado pero está claro que las noticias que nos llegan no lo hacen por orden de importancia.

Fuentes:
  1. Thompson, W.W., et al., 2004, Influenza-Associated Hospitalizations in the United States, Journal of American Medical Association, 292: 1333-1340.
  2. Questions and Answers Regarding Estimating Deaths from Influenza in the United States, centers for Disease Control and Prevention.

07 abril 2008

Avances que no son noticia

Mal de Chagas, leishmaniasis (protozoos), filariasis, loiasis (gusanos), dengue, fiebre hemorrágica del Ébola (virus), tracoma, lepra (bacterias), micetoma, paracoccidiomicosis (hongos)... son sólo algunos ejemplos de enfermedades de ámbito tropical normalmente ignoradas entre los que vivimos en tierras más frías.

La investigación sobre estas enfermedades tiene hoy una revista específica que, además, es de acceso abierto: PLoS Neglected Tropical Diseases.

Aunque no es mi campo de trabajo ni de lejos, a veces me llama la atención algún artículo y lo ojeo. Recientemente apareció uno que sirve para ilustrar como en 99.99% la ciencia se hace en pequeños, pequeñísimos pasos y como los avances son extremadamente costosos en esfuerzo personal. Este es uno de los motivos por los que me enervan los que, sin haberse molestado en aprender, venden milagrosos remedios y critican a lo que ellos llaman "ciencia oficial", que no es otra cosa que una comunidad imperfecta pero que trabaja intensamente.

La úlcera de Buruli (UB) es una más de esas puñeterías mencionadas al principio. Fue descrita hace 60 años en Australia, lo mismo que su causante, la bacteria Mycobacterium ulcerans (MU). Sin embargo, los casos australianos son muy pocos comparados con los de África donde se ha extendido ampliamente en las últimas dos décadas afectando a varios miles de personas al año, en su mayoría niños menores de 15 años. La enfermedad es muy seria: comienza con una hinchazón que acaba convirtiéndose en una úlcera, normalmente indolora, que crece destruyendo tejidos llegando en los casos graves a destruir el hueso. Si quieren ver alguna foto busquen "Buruli" en Google imágenes aunque no se lo recomiendo.

La causa de los daños es una toxina llamada micolactona que causa necrosis y apoptosis en los tejidos inhibiendo la respuesta inmunitaria. En el año 2004 se mostró que la capacidad de generar micolactona por parte del MU está codificada en media docena de genes localizados en un plásmido, un fragmento de ADN externo a los cromosomas de la bacteria.

La UB está presente en unos 30 países y no existe vacuna. Tiene tratamiento antibiótico (una combinación de rifampicina y estreptomicina) en las fases tempranas aunque es largo (8 semanas) y no totalmente eficaz en todos los casos, lo que se agrava porque el diagnóstico precoz es complicado. Existen métodos rápidos, eficaces y sensibles basados en el análisis de ADN pero no espere encontrarlos en las aldeas de Uganda.

A pesar del tiempo transcurrido desde su descripción no se conoce gran cosa del ciclo de vida de la bacteria ni de algo extremadamente importante: la forma de transmisión. No se sabe cómo se adquiere la enfermedad. Parece claro que no hay contagio de persona a persona (al contrario en la tuberculosis y la lepra, las otras dos enfermedades micobacterianas más extendidas). También parece que la enfermedad siempre se manifiesta en lugares próximos a agua estancada. La ausencia de ciclos estacionales y la mayor frecuencia de afecciones en las piernas apuntan claramente a algún organismo acuático. En este sentido, se ha localizado ADN de MU en algunos mosquitos en Australia y en algunos otros insectos en África, y en el año 2002 se confirmó que las mordeduras del hemíptero Naucoris podían transmitir la UB a ratones en laboratorio pero eso no es suficiente para definir el ciclo real de la enfermedad. Por cierto, de confirmarse que el vector es un insecto sería un caso único en las afecciones micobacterianas.

Los avances, después de 60 años, son tan lentos debido a una frustrante característica de MU: se resiste a crecer en laboratorio. Por este motivo, las muestras tomadas de los organismos sospechosos (hemípteros acuáticos sobre todo) nunca han dado resultados positivos, nada aparece en los medios de cultivo tradicionales. Es más, nunca se ha aislado y localizado MU en la naturaleza de modo directo, como mucho confirmando la presencia de secuencias de ADN específicas: un indicio genético (hoy contestado además), no una confirmación fenotípica. Cuando las muestras proceden directamente de los enfermos es posible cultivarlas pero aún así son de crecimiento muy lento (varias semanas).

La belga Francoise Portaels, del Instituto de Medicina Tropical (ITM, Bélgica) ha dedicado su vida a la investigación de esta enfermedad, desde que en 1969 comenzara su tesis doctoral en el Congo y cosechara sus primeros fracasos con el MU. Hoy, casi 40 años después, ha conseguido aislar MU a partir de hemípteros acuáticos.

El procedimiento ha sido cualquier cosa menos cómodo, tomen la receta: se trituran los hemípteros (del género Gerris y capturados en Benin) en un mortero; la papilla se trata con esterilizantes específicos para garantizar que se ha muerto todo bicho viviente menos las micobacterias. Luego se inyecta el producto resultante en las patas de ratones de laboratorio, las habituales víctimas colaterales de todas estas cosas. Pásese de ratón a ratón dos veces durante dos años y finalmente se consigue que la bacteria comience a crecer en medios de cultivo convencionales. Del estado final de los ratones mejor no hablamos.

Las poblaciones son, por fin, de bacterias de verdad que forman una cepa llamada imaginativamente 00-1441. En el análisis de su ADN se ha encontrado una mutación concreta (un solo nucleótido) que también aparece en cultivos procedentes de enfermos de la misma región africana. La conclusión es que se puede establecer por primera vez una relación entre los cultivos procedentes del insecto y los enfermos, sugiriendo un origen común, estableciendo un nexo probable. Aún así, no hay evidencia de que los hemípteros triturados, del género Gerris, muerdan a la gente por lo que no está claro si tienen algún papel relevante en la transmisión de la enfermedad o si son simplemente contenedores pasivos de MU.

Tanto cuento para tan poca cosa, dirán ustedes, pero eso es lo que hay, en los laboratorios y despachos se estudian fenómenos elusivos, cuya comprensión es un lento proceso de desbroce en un sistema natural demasiado complejo. No hay remedios milagrosos, curalotodos ni panaceas mágicas o esotéricas. La medicina avanza poco a poco, con un gran esfuerzo individual y colectivo, no a golpe de iluminaciones ni de epifanías.

El bichejo en cuestión (de aquí)

Documentos: artículo original en PLoS Neglected Tropical Diseases; página sobre la UB en la OMS; una reseña en Science.

16 diciembre 2007

Laberintos de la ética en la comunicación científica

Que la realidad no te estropee una buena noticia.

El editorial de The Lancet del 22 de septiembre se titula La erosión de la confianza y comienza así:

Esta semana, The Lancet publica dos documentos de interés fundamental para la supervivencia de los niños. Lamentablemente, ambos han despertado inquietudes sobre el uso indebido de los datos por organismos de la ONU [...]

Se refiere nada menos que a la OMS y a UNICEF que han utilizado resultados de artículos científicos para promocionar sus propios intereses como institución.

¿Cómo se hace eso? Pues emitiendo comunicados de prensa donde sólo se comentan los aspectos positivos, se ocultan las incertidumbres y se atribuyen parte del mérito o lo usan como confirmación de la bondad de sus estrategias. La mejor forma de vender unos buenos resultados es ocultar los problemas y los factores que puedan crear incertidumbre aunque ello suponga distorsionar la realidad

Ya saben ustedes la opinión que me merecen los científicos que salen a la prensa vendiendo sus trabajos antes de que sean revisados y publicados. Aquí pasa algo similar, tal vez peor: la OMS y la UNICEF nos venden una moto trucada pero lo hacen a sabiendas. Veamos los datos del caso OMS (el de UNICEF lo dejo para otro post si veo que este les interesa).

El trabajo científico

El primer trabajo está firmado por Greg W. Fegan y colegas y trata de la eficacia de mosquiteras tratadas con insecticidas de larga duración en la mortalidad de los niños por malaria. No es cuestión de analizar aquí completamente el trabajo sino de resumir sus resultados que, traducidos y zipeados, son:

Tras el seguimiento de 3500 niños de entre 1 mes y 6 años de edad en varios lugares de Kenia, se estima que el uso de mosquiteras tratadas con insectidas redujo la mortalidad un 44%.

El resultado parece espectacular pero Fegan y compañía son honrados y en su artículo hacen énfasis en los problemas y limitaciones del estudio así y dan estimaciones de incertidumbre que no pueden ser obviadas. En la Discusión del trabajo completo se lee (traducción no literal):

La tasa estimada de mortalidad en niños que han usado una mosquitera tratada es del 56% de los niños que no la han usado [...]. Esto supone unas siete muertes evitadas por cada 1000 mosquiteras repartidas.

A pesar de esto, la mortalidad infantil en conjunto no ha variado en los dos años de observación. Una posible explicación para estos resultados aparentemente contradictorios es que durante el primer año hubo una sequía que pudo afectar a la transmisión de la malaria destacando otros efectos de la situación sanitaria (1). Durante el segundo año llovió el doble y se las mosquiteras fueron repartidas masivamente en la segunda mitad del año eliminando las desigualdades anteriores.

(1) Se refiere a la posibilidad de acceso a las mosquiteras, muy diferente en ese año según zonas.

Otro efecto que ha podido influir en los resultados es la introducción de nuevos medicamentos antimalaria [...] con capacidad de reducir la transmisión de la anfermedad.

Los medicamentos mencionados comenzaron a usarse entre julio y septiembre de 2006, coincidiendo con parte del estudio. Los autores siguen enumerando problemas con honradez, entre ellos la dificultad de verificar algunos datos básicos:

No podemos estar completamente seguros de los informes sobre el uso de mosquiteras por parte de los niños que han muerto.

Ufff... Pero volvamos al resultado principal: la reducción del 44% en la mortalidad se expresa también en el trabajo como la relación entre mortalidades con y sin mosquiteras, que es de 0·56. Es un resultado aparentemente estupendo pero los autores estiman que está afectado por una incertidumbre que se refleja en un intervalo de confianza (95%) de 0·33 a 0·96 (p=0·04). Ese rango hace que los resultados deban tomarse con pinzas e interpretarse con mucha precaución.

Las mosquiteras no sólo evitan cientos de picaduras durante la noche sino que reducen la población de mosquitos al estar tratadas con insecticidas (imagen).

La versión publicitaria

A primeros de agosto de 2007, el grupo de Fegan conversó con la OMS sobre el trabajo bajo condición de confidencialidad ya que no les parecía correcto darlo a conocer antes de "legitimarlo" mediante su revisión por otros especialistas y su publicación en una revista relevante (The Lancet tiene un factor de impacto de 25).

Contaban con el compromiso de la OMS que tardó sólo unos días en incumplirlo haciendo una declaración de prensa sin avisar al equipo de sus intenciones. El comunicado con fecha del 16 de agosto, firmado por J. Palmer y V. Crowell (esta última de la OMS) tiene como subtítulo "Datos recientes en Kenia 'finalizan el debate' sobre la distribución las mosquiteras". Ese debate se refiere a la eficacia de dos estrategias: la de mosquiteras con tratamientos insecticidas únicos, de larga permanencia, y la de mosquiteras que son rociadas a intervalos determinados. La OMS defiende la eficacia de la primera y usa este estudio como prueba definitiva (las cursivas son mías):

Sensacionales resultados en Kenia, conseguidos mediante la nueva estrategia recomendada por la OMS, muestran que la distribución masiva de mosquiteras tratadas con insecticidas de larga permanencia es una forma eficaz de incrementar rápida y espectacularmente la protección, especialmente entre los más pobres.

Los responsables de la OMS no sólo violaron la confianza del grupo actuando a sus espaldas sino que emitieron un comunicado excesivamente simplista obviando las partes que podían oscurecer una noticia tan espectacular y prometedora. Entre estos, el más relevante porque pone en entredicho el principal resultado del estudio, es el intervalo de confianza mencionado antes. Lógicamente, tampoco se comunica ninguna de las posibles fuentes de incertidumbre que los autores plantearon en su artículo.

Comentarios finales

Creo que del ejemplo podemos sacar algunas conclusiones. La primera es que organizaciones cuya acción merece respeto y apoyo pueden comportarse de forma irresponsable. La segunda es que no podemos dedicarnos a confirmar todas las noticias que nos saturan pero sí deberíamos poner en remojo aquellas sobre resultados espectaculares en materias tan sensibles como la salud. La tercera es que la mayoría de los resultados científicos no pueden resumirse en un par de frases o titulares sin obviar elementos esenciales. Es una pena pero es la cosa es así. Esto confirma la necesidad de que científicos y periodistas nos esforcemos en hacer una comunicación a la vez ágil y veraz. Eso sí, tampoco hay que quitar responsabilidad al resto de la sociedad, que debería esforzarse también en leer con atención y espíritu crítico. Difícil todo ello pero no imposible.

30 noviembre 2007

Una historia sobre salud y contaminación

En 1950, dicen que Avilés era una villa asturiana con 21300 habitantes y con una población claramente envejecida. En esa misma década, la zona fue elegida como cabecera industrial del "milagro económico" de los 50 y 60 en España. Aparecieron la Empresa Nacional Siderúrgica, S.A. (ENSIDESA, 1950), Cris­talería Española, S.A. (1952) y la Empresa Nacional del Aluminio, S.A. (ENDASA, 1958).

En sólo unos años la población se dobló (48500 habitantes en 1960) y experimentó un fuerte rejuvenecimiento. Fue la década de la emigración interior por la Ruta de la Plata romana y Avilés se llenó de andaluces, extremeños y castellanos. Algunos pueblos de Burgos o León perdieron toda su población joven buscando ese Eldorado norteño.

Los cambios introducidos por la instalación de las industrias básicas tuvie­ron, entre otras consecuencias, un claro deterioro de las condiciones ambientales. Mi padre, un emigrante catalán, recordaba años después que cuando llegó a Avilés a mediados de los 50, el café en las terrazas de los bares se tomaba con el plato encima de la taza para que recogiera el orbayu de cenizas.

Baste para terminar esta introducción con decir que en 1981, Avilés había llegado a los 86500 habitantes, una parte de los cuales vivía en barrios al pie de las chimeneas.

En esta situación, el Servicio de Pediatría del Hospital San Agustín (el que atendía a la comarca) hizo públicas algunas cifras que empezaron a llamar la atención. Por ejemplo, que de todos los niños ingresados en el Servicio en la década de los 80, el 46% lo hacía por problemas respiratorios mientras que lo más común en otras zonas de España eran porcentajes cercanos al 25%.

La creación de un Servicio de Lucha contra la Contaminación a finales de los 70 permitió organizar una red de medidores y conocer los niveles de inmisión de algunos contaminantes. Los resultados hicieron que Avilés se declarase en 1981 Zona de Atmósfera Contaminada, ya que los niveles de inmisión de partículas eran entre 2 y 30 veces superiores a los máximos declarados admisibles en la legislación del momento.

En este contexto se planteó la realización de un estudio epidemiológico cuyo objetivo era:

[...] establecer si exis­te una relación significativa entre los niveles de contaminación atmosféri­ca y los síntomas, enfermedades e indicadores relacionados con la fun­ción respiratoria.

La cosa tuvo dos vertientes interesantes. La primera fue personal ya que, recién salido de biológicas, este fue mi primer trabajo freelance. Me llamaron para que me encargara del diseño del muestreo y elaboración estadística de los datos, tareas a las que hubo que añadir la revisión bibliográfica, cartografía de la contaminación y redacción de los informes (800 páginas)...

Interesante también porque no había precedentes en España sobre este tipo de estudio que surgía, además, de las administraciones responsables del posible daño ya que las mayores industrias eran de titularidad estatal.

Con un estusiasmo un poco inconsciente nos pusimos a trabajar. Se definieron tres zonas según el nivel de contaminación que sufrían: alto, medio y bajo. Se eligieron 10 colegios de esas zonas y durante dos cursos escolares se realizaron 28230 espirometrías forzadas a un total de 2962 niños, mayoritariamente entre los 8 y 11 años. De las espirometrías se extrajeron los valores de 7 variables de capacidad pulmonar y flujo eliminando los casos de afecciones agudas.

Quedan anécdotas del momento, como que la base de datos y la estadística se hizo en el ordenador de mi casa, un Sharp con 48 kb de RAM. O que todos los análisis se hicieron con aplicaciones que tuve que programar en un dialecto de BASIC, desde los estadísticos más simples hasta el análisis de la covarianza.

Los resultados que encontramos son largos de exponer, demasiado para el espacio de un post pero, aunque sólo sea por recordar a esos niños que hoy habrán pasado ya de la treintena, les resumo que encontramos, entre otras cosas:

  • que la función respiratoria en niños y niñas era progresivamente menor según aumentaba el nivel de contaminación de la zona donde vivían.
  • que todos los grupos, incluso los de la zona de menor contaminación, presentaban menores valores de variables respiratorias que los considerados estándar. En los niños la reducción era de un -8% aproximadamente; en las niñas, de un -13%.
  • que en la zona de alta contaminación, la prevalencia de problemas respiratorios era más elevada para bronquitis aguda, tos habitual, catarros con flemas, silbidos en el pecho, haber padecido enfermedad respiratoria de más de 7 días de duración...

En fin, lo esencial es que a finales de los 80 encontramos una clara relación entre las condiciones de vida al pie de la fábrica y la salud de niños que aún no habían llegado a la adolescencia. Entonces lo tomamos como un ejercicio profesional, el primero de nuestra carrera. Ahora lo veo de otra forma porque recuerdo las mañanas en los colegios, las ojeadas curiosas al espirómetro, la decepción de un niño porque le decíamos que estaba enfermo y no podía hacer las pruebas, la atención preocupada con la que algunos pediatras locales seguían el trabajo...

En la zona de alta contaminación ya no vive nadie. Las familias de los 149 escolares y todos sus vecinos dejaron sus casas, antes rurales, y fueron realojadas en otros barrios. Con la crisis industrial, el cierre de instalaciones o la apertura de otras nuevas ya dotadas de electrofiltros, se redujo la contaminación general de forma que hoy Avilés se parece muy poco al de hace veinte años.

Del estudio epidemiológico nunca más se supo. Hubo un avance el primer año y a su finalización fue olvidado completamente. Se presentó como una iniciativa pionera dentro de las acciones de lucha contra la contaminación pero nunca llegó a publicarse ni a publicitarse. Tampoco tuvo efecto alguno ya que el desalojo de la zona más contaminada estaba decidido previamente y el resto se quedó como estaba.

Y este post viene a cuento porque encontré hace unos días el estudio original en unos archivadores y releyendo los nombres de los niños, decidí recordar y contárselo a ustedes.

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