De Carlos V, malaria y casas de putas

I.
Es sabido que el muy pío emperador Carlos I de España y V del Sacro Imperio Romano Germánico, tras abdicar en 1555, vino a curarse de su gota a la comarca extremeña de La Vera. Mandó construir su residencia adosada al monasterio de Yuste, de los jerónimos, y la ocupó a principios de 1557. De la gota no iba a mejorar porque era un desmedido tragón pero tampoco le dió tiempo porque murió de paludismo apenas un año y medio después, el 21 de septiembre de 1558. La confirmación de esta enfermedad se obtuvo en el año 2004 tras el análisis forense de un fragmento de dedo (rara historia, por cierto) cuyos resultados fueron publicados en dos revistas científicas: en The New England Journal of Medicine (2006) se publicó la confirmación de la gota y en Parassitologia (2007) la presencia de Plasmodium falciparum en sus restos.

Uno de los dos claustros del monasterio de Yuste.

II.
El paludismo o malaria no existe hoy en España pero estuvo presente durante siglos y sólo se consideró erradicada en una fecha tan cercana como 1964. Se señala que a Carlos V se le advirtió de lo insano de la zona elegida debido precisamente a esta enfermedad, considerada como endemia grave en toda Extremadura, Huelva, valle del Guadalquivir y zonas de Murcia y Alicante, aunque también presente en muchas otras zonas del centro y Sur de España. La lucha contra la malaria comenzó a principios del siglo XX con los primeros estudios sobre su presencia en zonas como las minas de Ríotinto o Cáceres. En los años 20 se creó la Comisión Central de Paludismo cuya acción consiguió reducir drásticamente la prevalencia de la enfermedad. Con la excepción de un fuerte y previsible aumento en los años de postguerra, el paludismo fue reduciéndose hasta que hoy sólo parecen existir casos importados.
III.
Con el emperador vino su séquito y con éste unas cuantas necesidades, entre las cuales figuraba, cómo no, el sexo. Los prostíbulos eran casas legalizadas y reguladas donde, según algunos documentos históricos, las jóvenes no podían ingresar oficialmente a menos que demostraran doce años cumplidos y otras circunstancias, como ser huérfana o haber sido repudiada por su familia.
La foto que les pongo abajo la tomé hace unos días y corresponde a lo que fué una casa de putas en esa época, situada en el actual Garganta la Olla, un pueblo cercano al monasterio. En este pueblo había al menos tres más pero esta casa se ha conservado bastante bien y guarda al menos dos curiosidades: su color y la presencia de un relieve en la jamba de la puerta principal.

Casa llamada "de las muñecas" en Garganta la Olla (pulsar encima para ampliar)

Se dice que el color azul era el propio de este tipo de establecimientos y parece ser que la casa tiene un patio interior donde había una balaustrada donde se mostraban las mozas, así como un ventanuco alto a un lado de la puerta, hoy tapiado, para que se pudiera mirar desde fuera sin desmontar del caballo. La figura femenina tallada en la jamba de granito era también una señal del oficio. Los prostíbulos pagaban sus impuestos al municipio y aparentemente eran tolerados sin mayores problemas, al contrario que la prostitución callejera, fuera de los burdeles. Este que les comento está en una esquina de la plaza mayor del pueblo, no en los arrabales donde era costumbre situarlos en otros lugares.
A la muerte del emperador no parece que la función se perdiera ya que esta zona era bastante transitada y existía amplia demanda de servicios sexuales. Tal vez el mayor apuro llegara en 1623 cuando Felipe II promulgó una pragmática prohibiendo las "casas públicas donde las mujeres trafiquen con sus cuerpos". Como es fácil suponer, la norma de Felipe II tuvo la misma eficacia que la ley seca en los EE.UU.
IV.
Valga este post para manifestar mi decepción por el mal estado de este pueblo declarado Conjunto Histórico-Artístico en 1982. Cualquiera que pasee por sus calles verá los desaguisados constructivos y la ruina de muchos edificios antiguos. Peor es, en mi opinión, la falta de sensibilidad ante las casas que se suponen emblemáticas y más dignas de visita. No les voy a poner fotos para no mostrar lo feo pero hay ejemplos de fachadas históricas que acumulan señales de tráfico, cables eléctricos, cajas de empalmes y carteles informativos. Ni hecho adrede. La foto de arriba, por cierto, ha sido retocada para quitar estos elementos y que la casa se vea como podría ser si hubiera sido un poco más respetada.

Repelentes de mosquitos por ultrasonidos: inútiles

Me entero a través de Genciencia que existe un informe titulado Repelentes electrónicos de mosquitos para la prevención de las picaduras de mosquitos y la infección del paludismo, donde se ha analizado la eficacia de dichos dispositivos.
Si sólo estuviéramos hablando de nuestra comodidad en los países del primer mundo (por ahora), el análisis serían interesante pero no tendría mayores consecuencias que las puramente económicas. Sin embargo, tendemos a olvidar que los mosquitos son vectores de muchas enfermedades con enorme influencia en la población de los trópicos. Una de ellas, el paludismo, es trasmitida únicamente por los mosquitos del género Anopheles y los datos de la OMS para el año 2008 señalan 247 millones de casos conocidos con un millón de muertes.
La lucha contra esta enfermedad se realiza en varios frentes pero la aparición de resistencia a los medicamentos (artemisinina, cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina) augura un futuro oscuro ya que no hay antipalúdicos alternativos.
Por este motivo, cualquier nuevo medio de afrontar la enfermedad es muy valioso. Desde hace años se están usando mosquiteras tratadas con insecticidas de larga duración y la fumigación de interiores que, por suerte, son relativamente eficaces aunque su uso prolongado requiere una costosa labor permanente de acción social.
Los repelentes basados en ultrasonidos (repelentes electrónicos de mosquitos, REM) se han comercializado para prevenir las picaduras de los mosquitos y podrían ser un arma complementaria para esta enfermedad pandémica. También, por qué no, podrían quitarnos a los que vivimos fuera del área de influencia, las molestas ronchas que provocan los picotazos de estos bichos.

El estudio que se ha hecho público es un metaanálisis que busca aclarar qué evidencia existe sobre la eficacia de los REM más allá de las meras afirmaciones de sus fabricantes. Tras una búsqueda bibliográfica, se analizaron los 10 estudios que pasaron los filtros de calidad y fueron rechazados otros ocho. De los diez, ocho trabajos incluían mosquitos de los géneros Aedes, Culex, Culiseta y Mansonia (análisis en Norteamérica y Rusia) y en los otros dos entraron los Anopheles.
Los resultados son claros:

No hubo pruebas en los estudios de campo que apoyen algún efecto repelente de los REM, en consecuencia, no hay pruebas para apoyar su promoción o uso. No se propone realizar ensayos controlados aleatorios futuros porque no hubo ninguna indicación en los estudios de campo de que los REM muestren alguna promesa de que sean una medida preventiva contra el paludismo.

Los REM pasan así al mismo grupo de productos fraudulentos que las bolas de lavar, las pulseras biomagnéticas y chorradas similares aunque, en principio, sus bases podían ser algo más sólidas. Tomemos nota de que cuando compremos un artilugio de estos estamos tirando el dinero. Como dicen en las conclusiones del trabajo:

Los REM no son efectivos para repeler los mosquitos y no deben recomendarse o usarse.

Foto de smccann (Creative Commons, Flickr)

Laberintos de la ética en la comunicación científica

Que la realidad no te estropee una buena noticia.

El editorial de The Lancet del 22 de septiembre se titula La erosión de la confianza y comienza así:

Esta semana, The Lancet publica dos documentos de interés fundamental para la supervivencia de los niños. Lamentablemente, ambos han despertado inquietudes sobre el uso indebido de los datos por organismos de la ONU [...]

Se refiere nada menos que a la OMS y a UNICEF que han utilizado resultados de artículos científicos para promocionar sus propios intereses como institución.

¿Cómo se hace eso? Pues emitiendo comunicados de prensa donde sólo se comentan los aspectos positivos, se ocultan las incertidumbres y se atribuyen parte del mérito o lo usan como confirmación de la bondad de sus estrategias. La mejor forma de vender unos buenos resultados es ocultar los problemas y los factores que puedan crear incertidumbre aunque ello suponga distorsionar la realidad

Ya saben ustedes la opinión que me merecen los científicos que salen a la prensa vendiendo sus trabajos antes de que sean revisados y publicados. Aquí pasa algo similar, tal vez peor: la OMS y la UNICEF nos venden una moto trucada pero lo hacen a sabiendas. Veamos los datos del caso OMS (el de UNICEF lo dejo para otro post si veo que este les interesa).

El trabajo científico

El primer trabajo está firmado por Greg W. Fegan y colegas y trata de la eficacia de mosquiteras tratadas con insecticidas de larga duración en la mortalidad de los niños por malaria. No es cuestión de analizar aquí completamente el trabajo sino de resumir sus resultados que, traducidos y zipeados, son:

Tras el seguimiento de 3500 niños de entre 1 mes y 6 años de edad en varios lugares de Kenia, se estima que el uso de mosquiteras tratadas con insectidas redujo la mortalidad un 44%.

El resultado parece espectacular pero Fegan y compañía son honrados y en su artículo hacen énfasis en los problemas y limitaciones del estudio así y dan estimaciones de incertidumbre que no pueden ser obviadas. En la Discusión del trabajo completo se lee (traducción no literal):

La tasa estimada de mortalidad en niños que han usado una mosquitera tratada es del 56% de los niños que no la han usado [...]. Esto supone unas siete muertes evitadas por cada 1000 mosquiteras repartidas.

A pesar de esto, la mortalidad infantil en conjunto no ha variado en los dos años de observación. Una posible explicación para estos resultados aparentemente contradictorios es que durante el primer año hubo una sequía que pudo afectar a la transmisión de la malaria destacando otros efectos de la situación sanitaria (1). Durante el segundo año llovió el doble y se las mosquiteras fueron repartidas masivamente en la segunda mitad del año eliminando las desigualdades anteriores.

(1) Se refiere a la posibilidad de acceso a las mosquiteras, muy diferente en ese año según zonas.

Otro efecto que ha podido influir en los resultados es la introducción de nuevos medicamentos antimalaria [...] con capacidad de reducir la transmisión de la anfermedad.

Los medicamentos mencionados comenzaron a usarse entre julio y septiembre de 2006, coincidiendo con parte del estudio. Los autores siguen enumerando problemas con honradez, entre ellos la dificultad de verificar algunos datos básicos:

No podemos estar completamente seguros de los informes sobre el uso de mosquiteras por parte de los niños que han muerto.

Ufff... Pero volvamos al resultado principal: la reducción del 44% en la mortalidad se expresa también en el trabajo como la relación entre mortalidades con y sin mosquiteras, que es de 0·56. Es un resultado aparentemente estupendo pero los autores estiman que está afectado por una incertidumbre que se refleja en un intervalo de confianza (95%) de 0·33 a 0·96 (p=0·04). Ese rango hace que los resultados deban tomarse con pinzas e interpretarse con mucha precaución.

Las mosquiteras no sólo evitan cientos de picaduras durante la noche sino que reducen la población de mosquitos al estar tratadas con insecticidas (imagen).

La versión publicitaria

A primeros de agosto de 2007, el grupo de Fegan conversó con la OMS sobre el trabajo bajo condición de confidencialidad ya que no les parecía correcto darlo a conocer antes de "legitimarlo" mediante su revisión por otros especialistas y su publicación en una revista relevante (The Lancet tiene un factor de impacto de 25).

Contaban con el compromiso de la OMS que tardó sólo unos días en incumplirlo haciendo una declaración de prensa sin avisar al equipo de sus intenciones. El comunicado con fecha del 16 de agosto, firmado por J. Palmer y V. Crowell (esta última de la OMS) tiene como subtítulo "Datos recientes en Kenia 'finalizan el debate' sobre la distribución las mosquiteras". Ese debate se refiere a la eficacia de dos estrategias: la de mosquiteras con tratamientos insecticidas únicos, de larga permanencia, y la de mosquiteras que son rociadas a intervalos determinados. La OMS defiende la eficacia de la primera y usa este estudio como prueba definitiva (las cursivas son mías):

Sensacionales resultados en Kenia, conseguidos mediante la nueva estrategia recomendada por la OMS, muestran que la distribución masiva de mosquiteras tratadas con insecticidas de larga permanencia es una forma eficaz de incrementar rápida y espectacularmente la protección, especialmente entre los más pobres.

Los responsables de la OMS no sólo violaron la confianza del grupo actuando a sus espaldas sino que emitieron un comunicado excesivamente simplista obviando las partes que podían oscurecer una noticia tan espectacular y prometedora. Entre estos, el más relevante porque pone en entredicho el principal resultado del estudio, es el intervalo de confianza mencionado antes. Lógicamente, tampoco se comunica ninguna de las posibles fuentes de incertidumbre que los autores plantearon en su artículo.

Comentarios finales

Creo que del ejemplo podemos sacar algunas conclusiones. La primera es que organizaciones cuya acción merece respeto y apoyo pueden comportarse de forma irresponsable. La segunda es que no podemos dedicarnos a confirmar todas las noticias que nos saturan pero sí deberíamos poner en remojo aquellas sobre resultados espectaculares en materias tan sensibles como la salud. La tercera es que la mayoría de los resultados científicos no pueden resumirse en un par de frases o titulares sin obviar elementos esenciales. Es una pena pero es la cosa es así. Esto confirma la necesidad de que científicos y periodistas nos esforcemos en hacer una comunicación a la vez ágil y veraz. Eso sí, tampoco hay que quitar responsabilidad al resto de la sociedad, que debería esforzarse también en leer con atención y espíritu crítico. Difícil todo ello pero no imposible.

¿Transgénicos no? ¿O depende?

La malaria mata al menos 1 millón de personas cada año, la mayoría niños. ¿Por qué se resiste tanto esta enfermedad a una vacuna o un tratamiento eficaz?

El motivo es que la malaria no la provoca una bacteria sino un protozoo, en concreto cuatro especies del género Plasmodium. Los Plasmodium son parásitos de vertebrados pero para cerrar su complejo ciclo de vida necesitan pasar también por mosquitos del género Anopheles (sólo hembras) que actúan como vector de la enfermedad infectándose al picar a los enfermos e inoculando el parásito con sus picaduras a los sanos.

La magnitud del problema puede estimarse sabiendo que en zonas tropicales donde los mosquitos son comunes una persona desprotegida puede recibir cientos de picaduras en una noche.

Los protozoos no pueden combatirse mediante antibióticos convencionales y los tratamientos existentes suelen ser tóxicos por la similitud entre su estructura celular y la nuestra. La enfermedad de Chagas (15-20 millones de personas afectadas), la leishmaniosis (12 millones), la enfermedad del sueño o tripanosomiasis... son ejemplos actuales de graves enfermedades causadas por protozoos.

En el caso de la malaria se pueden utilizar métodos preventivos como usar mosquiteras impregnadas de insecticida a la hora de dormir. A este respecto se está debatiendo la conveniencia de volver a usar DDT, prohibido en los años 70, como impregnante de las mosquiteras y para el rociado de las casas no sólo por su bajo coste sino por su alta persistencia. Aún así, apenas el 2% de la población bajo riesgo en África usa mosquiteras, tanto por motivos económicos como de costumbres.

La segunda vía sería conseguir una vacuna, buscada desde hace bastantes años, pero cuyos resultados aún no son concluyentes. Como el tema es complejo sólo mencionaré dos casos que nos caen próximos. El primero es el de Pedro Alonso, español en el Hospital Clínico de Barcelona, cuyo equipo consiguió en un primer ensayo en Mozambique reducciones globales del 31% y de hasta el 48% para la malaria severa (aunque me han llamado la atención los grandes intervalos de confianza, del 12.3 al 71.0 en este último caso, ver resumen aqui). También es pertinente recordar al pionero en esta tarea, Manuel Elkin Patarroyo, científico colombiano, creador de una primera vacuna cuyos ensayos han tenido resultados muy controvertidos que no han desembocado por el momento en nada definitivo.

Pero hay un tercer camino que es actuar directamente sobre el vector.

Como introducción a esta estrategia, recordemos se pudo erradicar la enfermedad del sueño de la isla de Zanzíbar en los años 90 mediante la suelta de millones de moscas macho estériles. La esterilidad se consiguió irradiando las moscas y el método funcionó porque la mosca tse-tsé, Glossina, el vector en este caso, sólo copula una vez. Al soltar repetidamente millones de machos estériles la fecundidad de las poblaciones cae en picado y puede acabar en la extinción como ocurrió en Zanzíbar.

En el caso que tratamos hoy aqui el camino empezó con la publicación en el año 2000 de un artículo que abría una posibilidad nueva: manipular genéticamente los mosquitos para que sean ellos los inmunes al protozoo o, más exactamente, para que no pueda completar su ciclo de vida en el interior del insecto. Catteruccia y colegas desarrollaron métodos para hacer realidad la trasferencia de genes a los Anopheles algo que aún no había sido conseguido (aunque sí a en la famosa mosca de la fruta Drosophila melanogaster, a quien tanto debemos). Un poco más tarde, en el 2002, Ito y col. "crearon" los mosquitos transgénicos y encontraron que todo parecía funcionar bien en el laboratorio: eran más resistentes al plasmodio y en caso de infección, la cantidad de parásitos en su saliva era mucho menor.

Desde entonces han pasado muchas cosas, desde la secuenciación completa del genoma del Anopheles gambiae (un trabajo con un centenar de firmantes) hasta el descubrimiento de poblaciones de mosquitos que han desarrollado resistencia al plasmodio de forma natural.

El último episodio es reciente y ha sido ya contado en algunos blogs pero creo que merece la pena amplificar el eco porque Mauro Marrelli y colegas han conseguido un mosquito transgénico que además parece más competitivo que el resto. Es decir: en una mezcla de ambos tipos de mosquitos, gracias a una mayor fecundidad y a una vida más larga, los transgénicos van desplazando a los otros hasta ser mayoritarios en la población. Este aspecto es esencial porque es necesario que en la naturaleza acaben erradicando o al menos reduciendo drásticamente al mosquito no resistente.

Pero no todo está hecho porque el experimento se realizó con ratones (Plasmodium berghei) y en el ambiente controlado del laboratorio por lo que aún hay que dar el salto a la malaria humana y a las complejas condiciones naturales. Por cierto, que los mosquitos transgénicos lucen unos bonitos ojos verdes porque, ya de paso, se les insertó otro gen que codifica una proteína fluorescente de ese color para que fuera fácil reconocerlos.

En estos momentos hay al menos media docena de grupos norteamericanos y europeos trabajando sobre mosquitos transgénicos abarcando entre otros al Aedes aegypti, que propaga el dengue y la fiebre amarilla (virus en ambos casos) y al Anopheles stephensi, responsable de la malaria en India.

Aunque hay personas que apoyan el ensayo inmediato de la técnica en condiciones reales supongo que tampoco faltarán detractores aunque no he localizado aún una oposición bien argumentada a la posible aplicación práctica. Por eso he traido este caso aquí, porque creo que puede ser un buen ejemplo donde la manipulación genética ofrece esperanzas para solucionar un enorme problema. La idea que se está gestando es hacer un proyecto piloto en un área aislada, barajándose como adecuada la isla de Santo Tomé, en el golfo de Guinea donde además ha aparecido malaria resistente a la cloroquina.

La pregunta que surge a partir de este ejemplo es evidente ¿debemos evitar los transgénicos sin matices?

Para leer más: Malaria Journal es una revista de acceso abierto.